| 1 | 胰腺癌外科治疗的进展显示文摘作为2013年西方国家第四大癌症死亡原因,胰腺癌在新发癌症病例中已上升至女性第9位和男性第10位.由于早期检出率低,胰腺癌患者确诊时仅20%可手术,30%~40%为局部晚期,50%已全身转移,总体5年生存率仅6%.为提高早期检出率,内镜超声引导下穿刺活检是获得组织诊断的最佳方式,但准确率不高,故国际诊疗指南建议如有以下几点即可考虑外科手术:①囊性肿物直径〉2~3cm;②MRI和内镜超声中检出可疑结节;③导管内乳头状黏液瘤(IPMN)和黏液性囊腺瘤等癌前病变.1995年至2004年美国国家癌症数据库研究显示,手术患者的5年生存率为24.6%,而非手术患者仅为2.9%.因此,手术切除是患者获得长期生存和潜在治愈的唯一机会.外科手术技术和围手术期管理进步使胰腺手术更加安全,特别是围手术期疗效的进展,外科医生可以实施更加复杂的手术切除.因此,可切除标准亦有所放宽:①血管切除:过去视为不可切除,如今只要适合重建,肿瘤侵犯肝动脉、门静脉和肠系膜上静脉均可行边界性切除,但若肿瘤完全包绕腹腔干或者肠系膜上动脉则视为不可切除;②多脏器切除:对于侵犯了邻近器官(例如结肠系膜、结肠、胃)的局部浸润肿瘤均可行多脏器切除术;③扩大的淋巴结清扫术:扩大的淋巴清扫术并不能提高生存率,反而增加并发症率,因此,不推荐常规施行胰腺癌扩大的淋巴结清扫术;④腹腔镜胰腺切除术在胰腺癌中的应用:腹腔镜胰体尾切除术是可行且安全的,但目前仍缺乏腹腔镜胰头部切除术的肿瘤学长期效果的数据.研究报道,胰腺术后并发症发生率在小规模医院为16.3%,大规模医疗中心为3.8%,但病死率却控制在5%以下.最主要的并发症是术后胰瘘(POPF),在此基础上,POPF增加了其他并发症的发生率,如腹腔脓肿、胰腺切除术后出血(PPH)和胃排空延迟(DGE).对此,胰腺手术国际研究小组(ISGPS)认为减少POPF发病率的外科策略包括选择最安全的胰肠吻合或胰腺残端闭合技术、胰肠吻合的支架和通过生长激素抑制剂来减少胰腺外分泌,具体如下:①胰腺吻合:主要是胰空肠吻合和胰胃吻合,目前两种方式仍然没有结论 性的数据显示有差异,大多数大规模的胰腺外科中心采用胰空肠吻合术,但对于规模较小的机构而言,技术不太复杂的胰胃吻合术可能是更好的选择.②远端胰腺切除术的残端处理:为减少POPF的发生,已经探讨了若干项治疗策略,包括薄壁组织横断、胰腺残端闭合、胰腺残端额外覆盖和胰肠吻合的不同技术,但仍然是一个尚未解决的难题.③胰腺吻合时支架管的应用:不支持常规放置支架.④生长激素抑制剂:理论上会降低POPF的风险,但有研究报道生长抑素类似物尚不能有效治疗POPF.此外,术前胆汁引流显著增加了术后并发症率,而在病死率、住院时间和生存效果方面没有效果.故不推荐常规地施行术前胆道支架植入术,但以下患者除外:与凝血功能障碍有关的高胆红素血症患者,需要行新辅助治疗或姑息性化疗的局部浸润性肿瘤或者出现转移的患者.对于不可行手术切除的患者,有一种可以选择的方法 是施行新辅助治疗并尝试在肿瘤降期后行手术切除.原则上讲,放化疗可以更加有效地使局部降期,研究表明,吉西他滨(Gemcitabine)是辅助治疗的金标准,可增加术后生存率,但单独应用化疗还是放化疗联合应用仍存在争议.然而,由于大多数患者在手术切除后两年内发生了全身性的疾病进展,胰腺癌患者的长期疗效仍然不理想,故即便是可切除的胰腺癌也要视为一种全身性疾病.因此,将来手术技术发展可能不会给长期疗效带来可观的效果.为了提高长期效果,我们迫切地需要新的和更加有效的系统性治疗. | Oliver Strobel Thilo Hackert Markus Büchler | 2014 | 临床外科杂志2014，22，1： | 5 |
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